דאַרפֿן דיסאַביליטי באַדינונגס?

אויב איר, דיין ליב געהאט איינער, קליענט אָדער פּאַציענט דאַרף אינטעלעקטואַל אָדער אַנטוויקלונג דיסאַביליטי באַדינונגס, אָנהייבן דאָ.

נאָמען (פארלאנגט)

ערשטער לעצטע

טיטל (פארלאנגט)

אָרגאַניזאַציע (פארלאנגט)

בליצפּאָסט (פארלאנגט)

טעלעפאָן (פארלאנגט)

װעמען רעדסטו? (מענטש וואָס דאַרף סערוויסעס) (פארלאנגט)

ערשטער לעצטע

געבורט טאָג

מעדיקעיד #

טאַבס ID #

דזשענדער (פארלאנגט)

אַדרעס (פארלאנגט)

סטריט אַדרעס שטאָט פאַרשלעסלען קאָד

קאונטי (פארלאנגט)

דער זעלביקער ווי מענטש קאַמפּליטינג די פאָרעם

יא

קיין

וועמען זאָל מיר קאָנטאַקט וועגן דעם רעפערראַל? (ערשטיק קאָנטאַקט פֿאַר מענטש וואָס דאַרף באַדינונגס) (פארלאנגט)

ערשטער לעצטע

קאָנטאַקט מענטש טעלעפאָן (פארלאנגט)

קאָנטאַקט מענטש Email

ביטע ידענטיפיצירן די ראָלע פון די קאָנטאַקט מענטש. (פארלאנגט)

צי איר דאַרפֿן אַן יבערזעצער?

שפּאַניש

אנדערע

שפּראַך דארף

בעסטער צייט צו קאָנטאַקט? (פארלאנגט)

ווי אזוי האסטו געהערט וועגן אינז? (פארלאנגט)

נאָך אינפארמאציע

קאַפּטטשאַ

דאַרפֿן סערוויסעס? אָנהייב באַדינונגס