דאַרפֿן דיסאַביליטי באַדינונגס?

אויב איר, דיין ליב געהאט איינער, קליענט אָדער פּאַציענט דאַרף אינטעלעקטואַל אָדער אַנטוויקלונג דיסאַביליטי באַדינונגס, אָנהייבן דאָ.

װעמען רעדסטו? (מענטש וואָס דאַרף סערוויסעס) (פארלאנגט)

ערשטער לעצטע

Birth Date

Medicaid #

Tabs ID #

אַדרעס (פארלאנגט)

סטריט אַדרעס שטאָט ZIP Code

County(Required)

Who should we contact about this referral? (primary contact for person needing services)(Required)

ערשטער לעצטע

קאָנטאַקט מענטש טעלעפאָן (פארלאנגט)

קאָנטאַקט מענטש Email

ביטע ידענטיפיצירן די ראָלע פון די קאָנטאַקט מענטש. (פארלאנגט)

צי איר דאַרפֿן אַן יבערזעצער?

שפּאַניש

אנדערע

שפּראַך דארף

בעסטער צייט צו קאָנטאַקט? (פארלאנגט)

ווי אזוי האסטו געהערט וועגן אינז? (פארלאנגט)

נאָך אינפארמאציע

קאַפּטטשאַ

Need Services? Start Services