Need Services? Start Services דאַרפֿן דיסאַביליטי באַדינונגס? אויב איר, דיין ליב געהאט איינער, קליענט אָדער פּאַציענט דאַרף אינטעלעקטואַל אָדער אַנטוויקלונג דיסאַביליטי באַדינונגס, אָנהייבן דאָ. װעמען רעדסטו? (מענטש וואָס דאַרף סערוויסעס) (פארלאנגט) ערשטער לעצטע Birth Date MM slash DD slash YYYY Medicaid # Tabs ID # אַדרעס (פארלאנגט) סטריט אַדרעס שטאָט ZIP Code County(Required) Who should we contact about this referral? (primary contact for person needing services)(Required) ערשטער לעצטע קאָנטאַקט מענטש טעלעפאָן (פארלאנגט)קאָנטאַקט מענטש Email ביטע ידענטיפיצירן די ראָלע פון די קאָנטאַקט מענטש. (פארלאנגט)Select Roleעלטערן / קערגיוועראַגענטור פארשטייערהעאַלטהקאַרע פּראַוויידערשולע פארשטייעראַדוואָקאַטאנדערעצי איר דאַרפֿן אַן יבערזעצער? שפּאַניש אנדערע שפּראַך דארף בעסטער צייט צו קאָנטאַקט? (פארלאנגט)Select Timeעניטייםפרימאָרגןמיטן טאָגאָוונטווי אזוי האסטו געהערט וועגן אינז? (פארלאנגט)עלטערן / קערגיווערפּראַוויידער אַגענטורLIFEPlan אָנגעשטעלטערשולע פארשטייעררעגירונג אגענטוראַדוואָקאַטLIFEPlan Member Outreachאנדערענאָך אינפארמאציעקאַפּטטשאַ