Trebate usluge? Pokreni usluge Trebate usluge invalidnosti? Ako su vama, vašoj voljenoj osobi, klijentu ili pacijentu potrebne usluge intelektualne ili razvojne smetnje, počnite ovdje. Osoba koja ispunjava obrazacIme (obavezno) Prvi Poslednji Naslov(Obavezno) Organizacija(Obavezno) Email (obavezno) Telefon (obavezno)Osoba kojoj je potrebna uslugana koga se pozivaš? (osoba kojoj su potrebne usluge) (obavezno) Prvi Poslednji Datum rođenja MM slash DD slash YYYY Medicaid # ID kartica # Spol(Obavezno) Adresa(Obavezno) Ulična adresa Grad Poštanski broj Županija(Obavezno) Primarna kontakt osobaIsto kao i osoba koja ispunjava obrazac Da Ne Koga bismo trebali kontaktirati u vezi s ovom preporukom? (primarni kontakt za osobu kojoj je potrebna usluga) (Obavezno) Prvi Poslednji Telefon kontakt osobe (obavezno)E-mail kontakt osobe Molimo vas da identifikujete ulogu kontakt osobe. (obavezno)Odaberite uloguRoditelj/skrbnikPredstavnik AgencijeHealthcare ProviderŠkolski predstavnikAdvocateDrugiDa li vam treba prevodilac? španski Drugi Potreban jezik Najbolje vrijeme za kontakt? (obavezno)Odaberite vrijemeBilo kadaJutroSredinom danaPoslijepodneKako si cuo za nas? (obavezno)Izaberi jedanDogađaj/Prezentacija/SajamRoditelj/skrbnikAgencija za pružanje uslugaLIFEPlan EmployeeŠkolski predstavnikVladina agencijaAdvocateDrugiDodatne informacijeCAPTCHA