Need Services? Start Services Necessita de Serviços de Deficiência? Se você, o seu ente querido, cliente ou paciente precisa de serviços de deficiência intelectual ou de desenvolvimento, comece aqui. A quem se está a referir? (pessoa a precisar de serviços)(Obrigatório) Primeiro Último Birth Date MM slash DD slash YYYY Medicaid # Tabs ID # Gender(Required) Address(Required) Endereço de Rua Cidade ZIP Code County(Required) Who should we contact about this referral? (primary contact for person needing services)(Required) Primeiro Último Telefone da pessoa de contacto(Obrigatório)E-mail da pessoa de contato Favor identificar o papel da pessoa de contacto.(Obrigatório)Select RolePai/mãe/responsávelRepresentante da AgênciaPrestador de cuidados de saúdeRepresentante escolarAdvogadoOutrosPrecisa de um intérprete? Espanhol Outros Língua necessária Melhor altura para contactar?(Obrigatório)Select TimeA qualquer momentoManhãMeio-diaNoiteComo tomou conhecimento de nós?(Obrigatório)Pai/mãe/responsávelAgência de FornecedoresLIFEPlan EmpregadoRepresentante escolarAgência governamentalAdvogadoLIFEPlan Member OutreachOutrosInformações adicionaisCAPTCHA